Behandlung von AV-Malformationen: Interstitiell eingebrachtes Bleomycin im Vergleich zur klassischen Embolisationstherapie
Arteriovenöse Malformationen (AVMs) sind angeborene Gefäßfehlbildungen, bei denen Arterien oder Arteriolen direkt mit Venen oder Venolen verbunden sind. Kennzeichnend ist dabei das Fehlen eines Kapillarnetzes. AVMs können in allen Körperregionen auftreten, mit Häufung des Kopf-/Halsbereiches, sowie der Extremitäten. Aufgrund ihres semi-malignen Wachstumsmusters führen AVMs im fortgeschrittenen Stadium zu Schmerzen und Blutungen. Letztlich fehlt dem umgebenden Gewebe die ausreichende Blutversorgung und es kommt zu Nekrosen. Unbehandelt kommt es in weiterer Folge zu einer Gefährdung der betroffenen Extremität oder vitaler Strukturen.
Klassische Embolisationstherapie
Bisher besteht die State-of-the-Art-Behandlung von AVMs aus einer Kombination aus transarterieller Embolisation und anschließender chirurgischer Resektion. Die interventionell-radiologisch durchgeführte Embolisation erfolgt mit Flüssigembolisaten, wie EVOH oder Cyanoacrylat. Nach meist mehreren Sitzungen wird das embolisierte und im Idealfall nicht mehr durchblutete Gewebe chirurgisch entfernt.
Nachteile und Risiken der Embolisationstherapie
AVMs im proximalen Verlauf einer Extremität sind häufig gut embolisierbar. In kritischen Lokalisationen, z.B. im Gesichtsbereich oder an den Fingern ist eine transarterielle Embolisation jedoch mit erheblichen Risiken verbunden. Da die AVM oft nicht mehr von der benötigten Versorgung des umgebenden Gewebes (z.B. der übrigen Finger) zu differenzieren ist, ist eine Fehlembolisation quasi vorprogrammiert und es kommt häufig zu postinterventionellen Nekrosen. Damit gestaltet sich die Embolisation, als auch deren Behandlungsfolgen in diesen Fällen als sehr herausfordernd.
Interstitiell eingebrachtes Bleomycin
In den letzten Jahren finden sich in der Literatur Fälle, in denen AVMs nicht über diesen klassischen Katheterweg embolisiert wurden, sondern über die interstitielle Injektion von Bleomycin in das unmittelbar umgebende Gewebe. Dieses Verfahren kommt vor allem für kleinere AVMs in kritischen Lokalisationen (Gesicht und Akren) bzw. AVMs im Frühstadium in Frage, wenn sie sonografisch gut einsehbar sind. Dabei zeigen sich gute Ansprechraten bei deutlich vermindertem Behandlungsrisiko, da die Versorgung der umgebenden Gewebe wenig beeinträchtig wird und auch die Kommunikation mit anderen vitalen Strukturen (z.B. Kommunikation mit A. ophtalmica intracerebralen Gefäßen) weniger relevant ist.
Nachdem Bleomycin in der Behandlung von Slow-flow-Malformationen, wie venösen oder lymphatischen Fehlbildungen, bereits immer häufiger erfolgreich eingesetzt wird, ergibt sich nun auch für AVMs ein Behandlungsvorteil.
Vergleich der beiden Behandlungsmethoden
1. Effektivität: Sowohl die transarterielle Embolisation als auch die interstitielle Bleomycintherapie haben sich als wirksam erwiesen, um AVMs zu verkleinern und deren Verlauf positiv zu beeinflussen. Die klassische Embolisationstherapie blockiert direkt den Blutfluss zur Anomalie, während Bleomycin durch seine direkte Einwirkung auf die Zellstrukturen der Gefäßwand wirkt.
2. Komplikationen: Gerade bei fortgeschrittenen AVMs führt eine klassische Embolisationstherapie häufig zu Komplikationen, wie lokalen Nekrosen. Eine vollständige Behandlung ist zeitaufwändig, teuer und gelegentlich gar nicht zu erreichen. Die interstitielle Injektion von Bleomycin stellt hier eine gute komplikationsarme Option dar.
3. Anwendbarkeit: Die interstitielle Bleomycintherapie ist vor allem bei kleineren Läsionen in kritischen Lokalisation zu erwägen. Sie ist jedoch nur möglich, wenn eine sonografische Einsehbarkeit der gesamten zu behandelnden Region gegeben ist. Die Behandlung größerer Läsionen in tief gelegenen Kompartimenten, evtl. sogar mit Knochenbeteiligung der Embolilsation vorbehalten.
Fazit
Die interstitielle Injektion von Bleomycin stellt eine vielversprechende, komplikationsarme Alternative zur klassischen Embolisationstherapie dar, insbesondere bei der Behandlung kleinerer arteriovenöser Malformationen in kritischen oder sonografisch gut einsehbaren Regionen, und bietet potenzielle Vorteile hinsichtlich der Sicherheit und Effektivität.