Arteriovenöse Malformationen (AVM) stellen eine besondere Herausforderung in der interventionellen Gefäßmedizin dar – insbesondere dann, wenn sie eine kritische Extremitätenischämie verursachen. Gemeinsam mit OA Dr. Helmut Kopf (KH Barmherzige Schwestern in Wien) wurde erstmals die ultraschallgezielte interstitielle Injektion von Bleomycin zur Therapie einer ausgedehnten AVM angewandt. Im vorliegenden Fall bestand die Gefäßfehlbildung im Bereich des rechen Mittelfußes und verursachte eine kritische Ischämie des Vorfußes. Die Methode verspricht in geeigneten Fällen erhebliche Vorteile gegenüber der klassischen Embolisation mit Ethylen-Vinylalkohol-Copolymer (EVOH, z. B. Onyx).
Ausgangslage: AVM mit kritischer Ischämie
Die Patientin litt an einer komplexen AVM des Mittelfußes, welche zu einem ausgeprägten Steal-Phänomen mit konsekutiver kritischer Zehenschämie führte (Schobinger 3). Die AVM war tief gelegen, mit mehreren arteriellen Zuflüssen. Aufgrund der bereits kompromittierten distalen Perfusion war eine klassische Embolisation mittels EVOH mit hohem Risiko für zusätzliche Ischämieschäden verbunden. Die Alternative zu einer klassischen Embolisation war aufgrund der Lage und Gefäßbeteiligung ansonsten die Unterschenkelamputation.
Methode: Ultraschallgezielte interstitielle Bleomycinanwendung
Anstatt einer transarteriellen Embolisation wurde die Entscheidung zu einer ultraschallgezielten interstitiellen Injektion von Bleomycin getroffen. Dabei erfolgten Injektionen unter Echtzeit-Ultraschallführung direkt in das Malformationsareal. Wesentlich ist dabei die Vermeidung der intravasalen Lage. Mehrere punktuelle Applikationen wurden durchgeführt, um eine möglichst gleichmäßige Verteilung im Bereich der pathologischen Gefäße zu erreichen.
Fazit
Die ultraschallgezielte interstitielle Injektion von Bleomycin stellt eine vielversprechende Alternative zur klassischen Embolisation bei komplexen AVMs dar. Die Methode ist kosteneffizient, apparativ einfacher durchführbar, als die Embolisation und reduziert das Risiko prozeduraler Komplikationen, wie Fehlembolisationen und/oder iatrogene Ischämien signifikant. Insbesondere bei bereits bestehender Ischämie im Bereich der Akren oder in kritischen Lokalisationen mit Kommunikation zu heiklen Gefäßen (z.B. A. ophtalmica) stellt diese Methode eine wertvolle Alternative zur klassischen Embolisation mit EVOH dar.